Quejas de Medicaid
Usted tiene derecho a presentar una queja en cualquier momento. Llame al Servicio al Cliente y trataremos sus preguntas o dudas sobre los beneficios, servicios, accesos a citas, facturas erróneas que haya recibido u otros asuntos. De ser posible, resolveremos su problema durante la llamada. Pero si no es posible, le pediremos más información y nos comunicaremos nuevamente con usted dentro de los 30 días calendario posteriores a la presentación de su queja. Podemos pedirle más información en cualquier momento.
También puede presentar una queja por escrito. Un representante autorizado - una persona que usted elija por escrito - puede ayudarle. Un amigo, vecino, familiar, proveedor o abogado pueden actuar como su representante autorizado.
Procesos de queja de Medicaid
¿Qué debo hacer si tengo una queja?
Queremos ayudar. Si tiene una queja, llámenos al 1-877-901-7321, TDD/TTY: 7-1-1 (llamada gratuita) para contarnos su problema. Un defensor del Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dental puede ayudarle a presentar una queja. En la mayoría de los casos, podemos ayudarle de manera inmediata o en unos días como máximo. Para consultar el estado de una queja, comuníquese con nosotros al 1-877-901-7321, TDD/TTY: 7-1-1 (toll-free).
Si usted todavía tiene una queja tras haber completado el proceso de quejas de UnitedHealthcare Dental, puede llamar gratis a la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas al 1-866-566-8989. Si desea hacer su queja por escrito, envíela a la siguiente dirección:
Texas Health and Human Services Commission
Ombudsman Managed Care Assistance
Team P.O. Box 13247
Austin, Texas 78711-3247
hhs.texas.gov/managed-care-help
Queremos ayudar. Si tiene una queja, llámenos gratis al 1-877-901-7321, TDD/TTY: 7-1-1: para contarnos su problema. Envíe las quejas por escrito al:
UnitedHealthcare Dental Texas Children’s Medicaid
Appeals/Complaints Department
P.O. Box 1427
Milwaukee, WI 53201
¿Puede alguien de UnitedHealthcare Dental ayudarme a presentar una queja?
Un defensor del Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dental puede ayudarle a presentar una queja. Llame al 1-877-901-7321, TDD/TTY: 7-1-1.
¿Qué debo hacer para presentar una queja y cuánto dura el proceso?
Llámenos al 1-877-901-7321, TDD/TTY: 7-1-1 (llamada gratuita) para contarnos su problema. Un defensor del Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dental puede ayudarle a presentar una queja. También puede escribirnos a la dirección que se indica a continuación. En la mayoría de los casos, podemos ayudarle de manera inmediata o en unos días como máximo. Envíe las quejas por escrito a:
UnitedHealthcare Dental Texas Children’s Medicaid
Appeals/Complaints Department
P.O. Box 1427
Milwaukee, WI 53201
Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo máximo de 5 días hábiles posteriores a la recepción de su queja. En la carta también se le indicará qué puede hacer si todavía tiene dudas.
Revisaremos su caso y le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los 30 días posteriores a la fecha de su queja.
Si no estoy conforme con lo que sucede con mi queja, ¿a quién más puedo llamar?
Si usted todavía tiene una queja tras haber completado el proceso de quejas de UnitedHealthcare Dental, puede llamar gratis a la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas al 1-866-566-8989 (llamada gratuita).
¿Cómo puedo presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) luego de haber completado un proceso de quejas de UnitedHealthcare Dental?
Llame gratis a la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas al 1-866-566-8989 (llamada gratuita). Si desea hacer su queja por escrito, envíela a la siguiente dirección:
Texas Health and Human Services Commission
Ombudsman Managed Care Assistance Team
P.O. Box 13247
Austin, Texas 78711-3247.
Apelaciones de Medicaid
Una apelación consiste en una solicitud para cambiar una decisión tomada por UnitedHealthcare Dental sobre los servicios que usted o su proveedor consideran que usted tiene derecho a recibir. Usted o un representante autorizado pueden presentar una apelación por escrito, en persona o llamando al Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dental Texas Children’s Medicaid. Las solicitudes para revisar los servicios que fueron denegados por UnitedHealthcare Dental Texas Children’s Medicaid deben presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores a la decisión de UnitedHealthcare Dental Texas Children’s Medicaid de denegar un servicio o suministro. Revisaremos el cuidado o los servicios que fueron denegados, o la decisión que se haya tomado sobre la cobertura. Envíe las apelaciones por escrito a:
UnitedHealthcare Dental Texas Children’s Medicaid
Appeals/Complaints Department
P.O. Box 1427
Milwaukee, WI 53201
Usted tiene derecho a:
Solicitar y recibir copias de todos los documentos relacionados con la apelación. Usted podrá añadir información de la apelación a su expediente por escrito o en persona.
Siga recibiendo los servicios cubiertos por Medicaid mientras se revisa la apelación. Para seguir recibiendo los servicios cubiertos por Medicaid, debe llamar a UnitedHealthcare Dental Texas Children’s Medicaid dentro de los 10 días hábiles desde que fue notificado. Si su apelación es denegada, es posible que usted deba hacerse cargo del costo de los servicios que continuó recibiendo. Si se aprueba la apelación y usted no pidió seguir recibiendo los servicios mientras la apelación se encontraba pendiente, UnitedHealthcare Dental Texas Children’s Medicaid autorizará o prestará los servicios dentro de las 72 horas.
Personal calificado de UnitedHealthcare Dental Texas Children’s Medicaid decidirá las apelaciones que no sean sobre asuntos médicos. Profesionales de cuidado de la salud calificados deciden las apelaciones sobre asuntos médicos. Tomaremos una decisión justa sobre las apelaciones dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.
¿Puede otra persona presentar una apelación por mí?
Sí. Su médico, otro proveedor o cualquier otra persona de su elección pueden solicitar una apelación.
Proceso de apelación
¿Qué puedo hacer si UnitedHealthcare Dental deniega o limita un servicio para mi hijo que ha solicitado el dentista?
Si usted no está de acuerdo con la denegación de UnitedHealthcare Dental, tiene derecho a presentar una apelación. Puede pedir ayuda a UnitedHealthcare Dental para presentarla. También puede elegir a un proveedor, familiar, amigo o abogado para que presente una apelación en nombre de usted. La persona que elija debe contar con su aprobación por escrito para presentar la apelación en su nombre.
¿Cómo sé si se han denegado los servicios para mi hijo?
Recibirá por correo una notificación de denegación de los servicios solicitados para su hijo. Puede llamar al Servicio al Cliente al 1-877-901-7321, TDD/TTY: 7-1-1 para conocer el estado de una solicitud de servicios para su hijo; también puede consultarlo en el sitio web para miembros. Su dentista también puede avisarle que el servicio ha sido rechazado.
¿Cuáles son los plazos del proceso de apelación?
Usted debe solicitar una apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que reciba nuestra carta de denegación. Si desea que UnitedHealthcare Dental revise su caso, puede solicitarlo por escrito o por teléfono. Si usted o la persona que elija para presentar la apelación en su nombre llama al Servicio al Cliente para solicitar una apelación, esta se plasmará por escrito y se la enviaremos para que usted la firme. Usted o la persona que elija para que apele en su nombre deberá firmar la apelación y enviárnosla de vuelta, a menos que haya solicitado una apelación rápida (acelerada).
Puede pedir una extensión de hasta 14 días calendario si lo necesita. Si UnitedHealthcare Dental determina que se necesita más información o que una ampliación es en el mejor interés de su hijo, le notificaremos por escrito. Determinaremos si una demora es en el mejor interés de su hijo.
¿Cuándo puedo solicitar una apelación?
Usted debe solicitar una apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que reciba nuestra carta de denegación. Sus servicios pueden continuar mientras su apelación está pendiente, si se cumplen todas las condiciones siguientes:
Usted puede solicitar una apelación:
- Dentro de los 10 días calendario a partir de la fecha en la que hemos enviado por correo la carta de denegación, o
- Antes de la fecha de vigencia de dicha carta.
- Si la solicitud de apelación se relaciona con servicios reducidos o suspendidos, o con servicios que se habían preautorizado.
- Si los servicios fueron ordenados por un proveedor autorizado.
- Si el período de autorización para los servicios aún no terminó.
- Si usted pidió la continuación del servicio.
También puede apelar la denegación total o parcial del pago de los servicios. Puede pedir una extensión de hasta 14 días calendario si lo necesita. Si UnitedHealthcare Dental determina que se necesita más información o que una ampliación es en el mejor interés de su hijo, le notificaremos por escrito. Determinaremos si una demora es en el mejor interés de su hijo.
¿Puedo solamente pedir una apelación o debo presentarla por escrito?
Si desea que UnitedHealthcare Dental revise su caso, puede solicitar una apelación por escrito o por teléfono. Si usted o la persona que elija para presentar la apelación en su nombre llama al Servicio al Cliente para solicitar una apelación, esta se plasmará por escrito y se la enviaremos para que usted la firme. Usted debe solicitar una apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que reciba nuestra carta de denegación. Usted o la persona que haya elegido para que apele en su nombre deberá firmar la apelación y enviárnosla de vuelta, a menos que solicite una apelación rápida (acelerada). Envíe las apelaciones por escrito a:
UnitedHealthcare Dental Texas Children’s Medicaid
Appeals/Complaints Department
P.O. Box 1427
Milwaukee, WI 53201
¿Puede alguien de UnitedHealthcare Dental ayudarme a presentar una apelación?
Llame al Servicio al Cliente al 1-877-901-7321, TDD/TTY: 7-1-1 para solicitar una apelación. Un defensor del miembro plasmará su apelación por escrito y se la enviará para que la firme.
¿Qué otra cosa puedo hacer si no estoy conforme?
Si usted no está de acuerdo con la decisión de apelación de UnitedHealthcare Dental, tiene derecho a solicitar una Revisión Médica Externa con una audiencia imparcial. Usted, sus padres, su representante autorizado o su representante legal autorizado (legally authorized representative, LAR) deben solicitar la Revisión Médica Externa en un plazo no mayor de 120 días a partir de la fecha en que el plan de salud envíe la carta con la decisión. Usted puede solicitar una Revisión Médica Externa estándar con una Audiencia Imparcial Estatal o una Revisión Médica Externa de emergencia con una Audiencia Imparcial Estatal, ya sea verbalmente o por escrito. Usted debe terminar el proceso de apelación de UnitedHealthcare Dental antes de poder solicitar una Audiencia Imparcial Estatal.
Apelación rápida al Plan Dental
¿Qué es una apelación rápida?
Solicite una apelación rápida cuando no tenga tiempo para una estándar (cuando la vida o la salud de su hijo corran peligro). Cuando solicita una apelación rápida, UnitedHealthcare Dental debe tomar una decisión sin demora teniendo en cuenta la condición de salud de su hijo.
¿Cómo solicito una apelación rápida?
Puede solicitar una apelación por escrito o por teléfono. Usted o la persona que elija para que haga la apelación en su nombre pueden llamar al Servicio al Cliente y solicitar una apelación rápida.
¿Cuánto tiempo dura una apelación rápida?
Revisaremos y responderemos su solicitud de apelación rápida en un plazo de 72 horas.
¿Qué ocurre si UnitedHealthcare Dental decide no concederme una apelación rápida?
Si UnitedHealthcare Dental no cree que la demora en brindar el cuidado sea potencialmente mortal, se lo notificaremos dentro de un plazo de 72 horas. Su apelación se procesará mediante el proceso de apelación estándar. Le notificaremos la decisión en un plazo de 30 días
¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación rápida?
Usted, el médico de su hijo, otro proveedor o cualquier otra persona de su elección pueden solicitar una apelación rápida.
Audiencias Imparciales Estatales y Revisiones Médicas
En una audiencia imparcial estatal, la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas revisa directamente nuestras decisiones sobre su cuidado dental.
Si usted solicita una audiencia imparcial estatal, también puede solicitar una revisión médica externa, en la que expertos en el cuidado de la salud independientes revisan su solicitud para recibir servicios. Esta revisión es una medida adicional y opcional que usted puede pedir para que revisen su caso de forma gratuita antes de su audiencia imparcial estatal. No afecta su derecho a una audiencia imparcial estatal.
Solicite una audiencia imparcial estatal y una revisión médica externa de una de las siguientes maneras:
- Llene el “Formulario de Solicitud de Audiencia Imparcial Estatal y de Revisión Médica Externa” adjunto y envíenoslo por correo o por fax a la dirección o al número de fax que se indican en la parte superior del formulario;
- La dirección postal es:
UnitedHealthcare Dental - Texas
Attn: State Fair Hearings and External Medical Review
PO Box 740224
Atlanta, GA 30374-0224. - Llámenos al 1-877-901-7321;
- Envíenos un correo electrónico a txdentaladvocates@uhc.com;
Debe presentar una solicitud de audiencia imparcial estatal con o sin una revisión médica externa en un plazo no mayor de 120 Días a partir de la fecha en que se envió por correo la decisión de apelación.
Si no lo hace antes de esa fecha, puede perder su derecho a una audiencia imparcial estatal. Si tiene un buen motivo, por ejemplo, si recibió nuestro aviso tarde, es posible que podamos aceptar su solicitud de apelación después de esta fecha.
Si siguió recibiendo los servicios durante su apelación al plan dental, es posible que pueda continuar con sus servicios durante su audiencia imparcial estatal.
Presente una solicitud para seguir recibiendo servicios en un plazo no mayor de 10 Días a partir de la fecha en que se envió por correo el aviso de decisión de apelación. Si no solicita una audiencia imparcial estatal ni pide mantener sus servicios para esa fecha, no seguirá recibiendo sus servicios, pero aún tendrá tiempo hasta 120 Días a partir de la fecha en que se envió el aviso de decisión de apelación para solicitar una audiencia imparcial estatal con o sin una revisión médica externa.
Para presentar la solicitud, llámenos o marque “Sí” en el Formulario de Solicitud de Audiencia Imparcial Estatal y de Revisión Médica Externa donde dice “¿Desea que sus servicios continúen?”.
Si pierde su audiencia imparcial estatal, es posible que deba reembolsar a su plan dental el costo de los servicios que le prestaron durante el proceso de audiencia imparcial. UnitedHealthcare Dental no puede pedirle que usted reembolse el costo de los servicios que recibió sin el permiso de la Comisión de Salud y Servicios Humanos.
¿Qué Puede Esperar Después de Solicitar una Audiencia Imparcial Estatal?
Cuando solicite una audiencia imparcial estatal con o sin una revisión médica externa, un funcionario de audiencias se encargará de su caso.
Usted recibirá un Aviso de Audiencia por correo en un plazo no mayor de 10 días calendario a partir de su solicitud de audiencia imparcial estatal. El aviso le indicará la fecha, la hora y el sitio de su audiencia.
Si usted solicita una revisión médica externa, esta se realizará antes de su audiencia imparcial estatal. Una revisión médica externa no afecta cuándo se programará una audiencia imparcial estatal.
| Información sobre la Revisión Médica Externa |
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| Información sobre la Audiencia Imparcial Estatal |
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Audiencias Imparciales Estatales y Revisiones Médicas Externas de Emergencia
Usted puede solicitar una audiencia imparcial estatal de emergencia si cree que su salud correrá un grave peligro si tiene que esperar para recibir una decisión. La Comisión de Salud y Servicios Humanos revisará su caso y determinará si usted califica para audiencia imparcial estatal de emergencia. Si su dentista respalda su solicitud, debe enviar el apoyo por escrito a la Comisión de Salud y Servicios Humanos.
Si usted recibe una audiencia imparcial estatal de emergencia, se la programará, y usted recibirá una decisión en un plazo no mayor de tres días hábiles de su solicitud.
Si solicita una revisión médica externa de emergencia con su audiencia imparcial estatal de emergencia, obtendrá la decisión de revisión médica externa en un plazo no mayor de dos días hábiles. Usted puede elegir si desea tener la audiencia imparcial estatal que solicitó.
¿Necesita Ayuda?
Usted o su representante pueden llamarnos al 1-877-901-7321 para obtener más información sobre una audiencia imparcial estatal y una revisión médica externa.
Si tiene más preguntas sobre el proceso de audiencia imparcial estatal, llame a un defensor del afiliado de la Comisión de Salud y Servicios Humanos al 866-566-8989 o llene el formulario por Internet en https://www.hhs.texas.gov/es/quienes-somos/sus-derechos/oficina-del-ombudsman-de-hhs/ombudsman-de-hhs-ayuda-con-la-atencion-medica-administrada