Quejas de CHIP


Usted tiene derecho a presentar una queja en cualquier momento. Llame al Servicio al Cliente y trataremos sus preguntas o dudas sobre los beneficios, servicios, accesos a citas, facturas erróneas que haya recibido u otros asuntos. De ser posible, resolveremos su problema durante la llamada. Pero si no es posible, le pediremos más información y nos comunicaremos nuevamente con usted dentro de los 30 días calendario posteriores a la presentación de su queja. Usted podrá solicitar más información en cualquier momento.

También puede presentar una queja por escrito. Un representante autorizado —una persona que usted elija por escrito— puede ayudarle. Un amigo, vecino, familiar, proveedor o abogado pueden actuar como su representante autorizado.

Proceso de la queja


¿Qué debo hacer si tengo una queja?

Queremos ayudar. Si tiene una queja, llámenos al 1-877-901-7321, TDD/TTY: 7-1-1 (llamada gratuita) para contarnos su problema. Un defensor del Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dental puede ayudarle a presentar una queja. En la mayoría de los casos, podemos ayudarle de manera inmediata o en unos días como máximo. Para consultar el estado de una queja, comuníquese con nosotros al 1-877-901-7321, TDD/TTY: 7-1-1 (llamada gratuita).

Si usted todavía tiene una queja tras haber completado el proceso de quejas de UnitedHealthcare Dental, puede llamar gratis al Departamento de Seguros de Texas, al 1-800-252-3439. Si desea hacer su queja por escrito, envíela a la siguiente dirección:

Texas Department of Insurance
P.O. Box 149091
Austin, Texas 78714-9091

¿A quién debo llamar?

Si tiene una queja, llámenos gratis al 1-877-901-7321, TDD/TTY: 7-1-1 para contarnos su problema. Envíe las quejas por escrito a:

UnitedHealthcare Dental Texas CHIP
Appeals/Complaints Department
P.O. Box 1427
Milwaukee, WI 53201

¿Puede alguien de UnitedHealthcare Dental ayudarme a presentar una queja?

Un defensor del Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dental puede ayudarle a presentar una queja. Llame al 1-877-901-7321, TDD/TTY: 7-1-1.

¿Qué debo hacer para presentar una queja y cuánto dura el proceso?

Llámenos al 1-877-901-7321, TDD/TTY: 7-1-1 (llamada gratuita) para contarnos su problema. Un defensor del Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dental puede ayudarle a presentar una queja. También puede escribirnos a la dirección que se indica a continuación. En la mayoría de los casos, podemos ayudarle de manera inmediata o en unos días como máximo. Envíe las quejas por escrito a:

UnitedHealthcare Dental Texas CHIP
Appeals/Complaints Department
P.O. Box 1427
Milwaukee, WI 53201

Le enviaremos una carta de acuse de recibo en un plazo máximo de 5 días hábiles posteriores a la recepción de su queja. En la carta también se le indicará qué puede hacer si todavía tiene dudas.

Revisaremos su caso y le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los 30 días posteriores a la fecha de su queja.

Si no estoy conforme con lo que sucede con mi queja, ¿a quién más puedo llamar?

Si usted todavía tiene una queja tras haber completado el proceso de quejas de UnitedHealthcare Dental, puede llamar gratis al Departamento de Seguros de Texas, al 1-800-252-3439 (llamada gratuita).

¿Cómo puedo presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas luego de haber completado un proceso de quejas de UnitedHealthcare Dental?

Si usted todavía tiene una queja tras haber completado el proceso de quejas de UnitedHealthcare Dental, puede llamar gratis al Departamento de Seguros de Texas, al 1-800-252-3439 (llamada gratuita).. Si desea hacer su queja por escrito, envíela a la siguiente dirección:

Texas Department of Insurance
P.O. Box 149091
Austin, TX 78714

Apelaciones de CHIP

Una apelación consiste en una solicitud para cambiar una decisión tomada por UnitedHealthcare Dental sobre el cuidado médico, servicios que usted o su proveedor consideran que usted tiene derecho a recibir. Usted o un representante autorizado pueden presentar una apelación por escrito, en persona o llamando al Servicio al Cliente de UnitedHealthcare Dental Texas CHIP. Las solicitudes para revisar los servicios que fueron denegados por UnitedHealthcare Dental Texas CHIP deben presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores a la decisión de UnitedHealthcare Dental CHIP Texas de denegar un servicio o suministro. Revisaremos el cuidado o los servicios que fueron denegados, o la decisión que se haya tomado sobre la cobertura. Envíe las apelaciones por escrito a:

UnitedHealthcare Dental Texas CHIP
Attn: Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 1427
Milwaukee, WI 53201

Usted tiene derecho a:

Solicitar y recibir copias de todos los documentos relacionados con la apelación. Usted podrá añadir información de la apelación a su expediente por escrito o en persona. Siga recibiendo los servicios cubiertos por el programa CHIP mientras se revisa la apelación. Para seguir recibiendo los servicios cubiertos por CHIP, debe llamar a UnitedHealthcare Dental Texas CHIP dentro de los 10 días calendario desde que fue notificado. Si su apelación es denegada, es posible que usted deba hacerse cargo del costo de los servicios que continuó recibiendo. Si se aprueba la apelación y usted no pidió seguir recibiendo los servicios mientras la apelación se encontraba pendiente, UnitedHealthcare Dental Texas CHIP autorizará o prestará los servicios dentro de las 72 horas.

Personal calificado de UnitedHealthcare Dental Texas CHIP decidirá las apelaciones que no sean sobre asuntos médicos. Profesionales de cuidado de la salud calificados deciden las apelaciones sobre asuntos médicos. Tomaremos una decisión justa sobre las apelaciones dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.

¿Puede otra persona presentar una apelación por mí?

Su médico, otro proveedor o cualquier otra persona de su elección pueden solicitar una apelación.

Proceso de apelación


¿Qué puedo hacer si UnitedHealthcare Dental deniega o limita un servicio para mi hijo que ha solicitado el dentista?

Si usted no está de acuerdo con la denegación de UnitedHealthcare Dental, tiene derecho a presentar una apelación. Puede pedir ayuda a UnitedHealthcare Dental para presentarla. También puede elegir a un proveedor, familiar, amigo o abogado para que presente una apelación en nombre de usted. La persona que elija debe contar con su aprobación por escrito para presentar la apelación en su nombre.

¿Cómo sé si se han denegado los servicios para mi hijo?

Recibirá por correo una notificación de denegación de los servicios solicitados para su hijo. Puede llamar al Servicio al Cliente al 1-877-901-7321, TDD/TTY: 7-1-1 para conocer el estado de una solicitud de servicios para su hijo; también puede consultarlo en el sitio web para miembros. Su dentista también puede avisarle que el servicio ha sido rechazado.

Apelación rápida al Plan Dental


¿Cuáles son los plazos del proceso de apelación?

Usted debe solicitar una apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que reciba nuestra carta de denegación. Si desea que UnitedHealthcare Dental revise su caso, puede solicitarlo por escrito o por teléfono. Si usted o la persona que elija para presentar la apelación en su nombre llama al Servicio al Cliente para solicitar una apelación, esta se plasmará por escrito y se la enviaremos para que usted la firme. Usted o la persona que elija para que apele en su nombre deberá firmar la apelación y enviárnosla de vuelta, a menos que haya solicitado una apelación rápida (acelerada).

Puede pedir una extensión de hasta 14 días calendario si lo necesita. Si UnitedHealthcare Dental determina que se necesita más información o que una ampliación es en el mejor interés de su hijo, le notificaremos por escrito. Determinaremos si una demora es en el mejor interés de su hijo.

¿Cuándo puedo solicitar una apelación?

Usted debe solicitar una apelación dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que reciba nuestra carta de denegación. Sus servicios pueden continuar mientras su apelación está pendiente, si se cumplen todas las condiciones siguientes:

  • Usted solicita una apelación:
  • Dentro de los 10 días calendario a partir de la fecha en la que hemos enviado por correo la carta de denegación, o
  • Antes de la fecha de vigencia de dicha carta.
  • La solicitud de apelación se relaciona con servicios reducidos o suspendidos, o con servicios que se habían preautorizado.
  • Los servicios fueron ordenados por un proveedor autorizado.
  • El período de autorización para los servicios aún no terminó.
  • Usted pidió la continuación del servicio.
También puede apelar la denegación total o parcial del pago de los servicios. Puede pedir una extensión de hasta 14 días calendario si lo necesita. Si UnitedHealthcare Dental determina que se necesita más información o que una ampliación es en el mejor interés de su hijo, le notificaremos por escrito. Determinaremos si una demora es en el mejor interés de su hijo.

¿Puedo solamente pedir una apelación o debo presentarla por escrito?

Puede solicitar una apelación por escrito o llamando a UnitedHealthcare Dental. Le enviaremos un formulario de apelación de una página para que usted, el dentista de su hijo o la persona que usted haya elegido como representante lo complete y nos lo reenvíe.

¿Puede alguien de UnitedHealthcare Dental ayudarme a presentar una apelación?

Llame al Servicio al Cliente al 1-877-901-7321, TDD/TTY: 7-1-1 para solicitar una apelación. Un defensor del miembro plasmará su apelación por escrito y se la enviará para que la firme.

Apelación rápida al Plan Dental


¿Qué es una apelación rápida?

Solicite una apelación rápida cuando no tenga tiempo para una estándar (cuando la vida o la salud de su hijo corran peligro). Cuando solicita una apelación rápida, UnitedHealthcare Dental debe tomar una decisión sin demora teniendo en cuenta la condición de salud de su hijo.

¿Cómo solicito una apelación rápida?

Puede solicitar una apelación por escrito o por teléfono. Usted o la persona que elija para que haga la apelación en su nombre pueden llamar al Servicio al Cliente y solicitar una apelación rápida.

¿Cuánto tiempo dura una apelación rápida?

Revisaremos y responderemos su solicitud de apelación rápida en un plazo de 72 horas.

¿Qué ocurre si UnitedHealthcare Dental decide no concederme una apelación rápida?

Si UnitedHealthcare Dental no cree que la demora en brindar el cuidado sea potencialmente mortal, se lo notificaremos dentro de un plazo de 72 horas. Su apelación se procesará mediante el proceso de apelación estándar. Le notificaremos la decisión en un plazo de 30 días.

¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación rápida?

Usted, el médico de su hijo, otro proveedor o cualquier otra persona de su elección pueden solicitar una apelación rápida.

¿Qué otra cosa puedo hacer si no estoy conforme?

Si usted no está conforme con la decisión de UnitedHealthcare Dental sobre la apelación, tiene derecho a solicitar una revisión externa federal de MAXIMUS dentro de los 4 meses posteriores a la decisión. MAXIMUS no está afiliada a UnitedHealthcare Dental, sus proveedores de cuidado de la salud ni a URA. Para solicitar una revisión externa federal de MAXIMUS, debe completar el formulario de solicitud de revisión externa federal de MAXIMUS que se encuentra disponible en el sitio web para miembros y reenviarlo al:

Por correo:
MAXIMUS Federal Services
HHS Federal External Review Request
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534, or

Correo electrónico: FERP@maximus.com, o

Presente una solicitud en Internet, en:
https://externalappeal.com/ferpportal/#/home
Seleccione el enlace “Solicitar una revisión en Internet” en el encabezado, o

Por fax: 1-888-866-6190, or

Llame al: 1-888-866-6205
de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. hora del Este, de lunes a viernes

Si considera que su situación es urgente, puede solicitar una revisión rápida (acelerada) por correo electrónico, fax o llamando al Proceso de Revisión Externa Federal al 1-888-866-6205 ext. 3326. Si presenta la solicitud de revisión en Internet, seleccione "rápida".

El paciente, padre o madre, o el tutor legal del paciente deben firmar el consentimiento para divulgar información médica a MAXIMUS (se incluye como parte del formulario de solicitud de revisión).

MAXIMUS Federal Services notificará la decisión final de la revisión externa tan pronto como lo requieran su condición médica o las circunstancias, pero a más tardar a las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud de revisión externa rápida. Cuando MAXIMUS Federal Services reciba su solicitud, nos enviará una notificación al respecto y le enviaremos toda la información del caso para que puedan efectuar su revisión. MAXIMUS compartirá con nosotros toda la información adicional que usted le envíe.

Usted recibirá una carta con la decisión sobre una solicitud estándar a más tardar a los 45 días desde la recepción de la solicitud de la revisión externa. Si MAXIMUS Federal Services decide revocar nuestra decisión, le proporcionaremos la cobertura o el pago de sus artículos o servicios de cuidado de la salud.

Si tiene alguna pregunta o duda sobre su revisión externa, llame al 1-888-866-6205..