Documentos de autorización previa

Guía de autorización previa

Este documento proporciona información sobre los requisitos de autorización previa de UnitedHealthcare Dental por el código CDT para Servicios Dentales para Niños.

UHC Dental procesará las solicitudes de preautorización en un plazo no mayor de tres (3) días hábiles. Una vez que se tome una determinación, la aprobación de la preautorización estará disponible para su consulta en el Portal para Proveedores, junto con los avisos por escrito emitidos. Nuestro equipo del Departamento de Administración de la Utilización enviará por correo postal una copia impresa de la aprobación de la preautorización en un plazo no mayor de tres (3) días hábiles después de la determinación para las solicitudes estándar, y en un plazo no mayor de un (1) día hábil para las solicitudes de emergencia. Si la solicitud de preautorización es denegada, el miembro y el proveedor recibirán un aviso de determinación adversa.Las solicitudes de preautorización aprobadas son válidas durante 90 días a partir de la fecha de aprobación. Tanto el miembro como el proveedor recibirán una notificación sobre qué servicios fueron aprobados, así como la fecha de vencimiento de la autorización para los servicios aprobados. Si el tratamiento de ortodoncia no comienza en el plazo vigente de 180 días, el proveedor deberá presentar una nueva solicitud de preautorización para su aprobación.

¿Qué es una solicitud de Preautorización “completa”?

Es una solicitud de un servicio que incluye toda la información o los documentos necesarios para tomar y establecer una determinación de necesidad médica. Los requisitos de preautorización (PA) para considerar que una solicitud de preautorización está completa se indican en nuestro sitio web para el servicio solicitado.

¿Cuáles son los requisitos de información “esenciales” para iniciar una revisión de la preautorización?

• Nombre del miembro
• Número de miembro o número de Medicaid
• Fecha de nacimiento del miembro
• Nombre del proveedor solicitante
• Identificador Nacional de Proveedor (National Provider Identifier, NPI) del proveedor solicitante
• Servicio solicitado - Terminología Dental Actual (Current Dental Terminology, CDT), Terminología de Procedimientos Actuales (Current Procedural Terminology, CPT) o Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Cuidado de la Salud (Healthcare Common Procedure Coding System, HCPCS)
• Fechas de inicio y finalización del servicio solicitado
• Cantidad de unidades de servicio solicitadas según la Terminología Dental Actual, la Terminología de Procedimientos Actuales o el Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Cuidado de la Salud
• Procedimientos codificados con Terminología Dental Actual solicitados

¿Qué es una Solicitud de Preautorización Incompleta?

Es una solicitud de un servicio a la que le falta información para establecer la necesidad médica, según se indica en la preautorización

Si se recibe una Solicitud de Preautorización incompleta, UHC Dental tomará las siguientes medidas:

• Notificar al proveedor solicitante y al miembro, por escrito, que la información de la preautorización estaba incompleta y proporcionar un aviso de extensión (notice of extension, NOE) en un plazo no mayor de 3 días hábiles después de la fecha de recepción de la preautorización.
• UHC Dental también puede comunicarse con el proveedor por teléfono y obtener la información necesaria para resolver la solicitud de preautorización incompleta.
• La solicitud por escrito de información adicional de la Organización de Cuidado Administrado (Managed Care Organization, MCO) debe incluir lo siguiente:
  • Una declaración indicando que la solicitud fue recibida pero que no es posible tomar una decisión sobre los servicios solicitados sin la presentación de información adicional.
  • Una lista con una descripción clara y específica de la información o documentación faltante, incompleta o incorrecta que se deberá presentar para considerar que la solicitud está completa.
  • Una fecha límite para la recepción de la información incompleta e indicaciones sobre cómo el proveedor puede comunicarse con UHC Dental.

• Si la información solicitada no se recibe antes del final del 3.er día hábil a partir de la fecha del aviso al proveedor, la solicitud de preautorización podría resultar en una Determinación de Beneficios Adversa.
• En un plazo no mayor de los 3 días hábiles siguientes a la referencia para la revisión clínica, pero a más tardar el 10.o día hábil después de la fecha de recepción de la preautorización, UHC Dental tomará una decisión final sobre la solicitud de preautorización.
• Se puede realizar una consulta entre colegas en cualquier momento durante el proceso de solicitud de preautorización después de una revisión clínica.
• Las determinaciones finales deben tomarse en un plazo no mayor de 3 días hábiles después de la fecha en que se proporciona la información faltante a una Organización de Cuidado Administrado.

 Informe Anual de Autorización Previa

 UnitedHealthcare Dental revisa anualmente nuestras políticas de autorización previa del plan dental de acuerdo con la Sección §533.00283 del Código de Gobierno de Texas. Las políticas normalmente se revisan anualmente para el año fiscal anterior de Texas Health and Human Services (del 1 de septiembre al 31 de agosto).

 Otra información de autorización previa

UnitedHealthcare Dental revisa anualmente nuestro plan dental UHC Dental TX Criteria for Dental Therapy Under General Anesthesia..

Métricas de autorización previa

• Métricas de autorización previa del CHIP para artículos y servicios médicos (excluidos los medicamentos)
• Métricas de autorización previa de Medicaid para artículos y servicios médicos (excluidos los medicamentos)

  Ayuda para la Autorización de Proveedores

  Los proveedores pueden comunicarse con la Línea Directa para Proveedores al 1-800-527-1764 para solicitar ayuda con el proceso de preautorización. Los miembros pueden comunicarse con la línea directa para miembros al 1-877-901-7321 (TTY 7-1-1) para consultar el estado de las solicitudes de autorización previa y para recibir ayuda en la comprensión del proceso de autorización previa. Nuestro horario de atención estándar de la Línea Directa es de 8 a.m. a 5 p.m., de lunes a viernes.